除了以前所述的躯体疾病在其病程期间可以表现出抑郁障碍或抑郁症状，其它疾病也可导致抑郁障碍。因为本文不可能涉及所有的医学疾病，所以，只选择那些常伴发抑郁障碍的疾病，作为相关疾病的范例予以讨论。例如风湿性关节炎的部分同伴发肌肉骨骼系统疾病的抑郁障碍的处理有关，HIV/AIDS的部分涉及常见于伴发其他感染疾病的抑郁障碍的问题。

    风湿性关节炎（RA）

    风湿性关节炎中的抑郁障碍的患病率与其他慢性疾病类似。第一部分所描述的因素，如躯体疾病的严重程度、残疾、社会支持程度及过去的心理状态，也与这些患者的抑郁障碍的发病相关。除此之外，患有RA和抑郁障碍的病人更可能是未婚的、RA患病时间长，有伴发疾病(Katz和Yelin,1993)。由于RA和抑郁障碍两种疾病共有症状的存在，诊断变得复杂化。

    风湿性关节炎疼痛和心境的相互作用

    在风湿性关节炎中，疼痛和心境的评估有两种模式。一种是心境改变先于或伴发于关节疼痛和触痛，这种模式的病人预后良好。第二种模式中，疼痛与心境紊乱的程度呈负相关，带有这种矛盾模式的病人预后差。

    RA患者常表现出异常的疾病行为，即他们把更多注意力集中在疾病的躯体方面，而不是心理方面，他们倾向于否认可诱发和维持疼痛（行为）的心理因素，以及否认可加重或改善疼痛的因素。尽管一些研究发现，疼痛强度与RA有关，而与抑郁症状无关，但心境和情感确实可改变病人对疼痛和关节活动的主诉（Ward, 1994）。其他影响心境的因素与第一部分描述的相类似：病人对诊断的反应、应付模式、无助感和社会支持的可利用性或缺乏社会支持。

    第一部分的处理原理则可用于RA中的抑郁障碍的处理。抗抑郁剂尤其有用，因为它们不仅可减轻抑郁症状，并且减轻疼痛和降低抗体效价。尽管常推荐TCAs(Moran,1996)，但它们可增加体位性低血压的危险，这对于RA病人是危险的。SSRIs和SNRIs显示出安全性和有效性，苯二氮卓类药物治疗伴发的失眠、肌肉痉挛和焦虑可能有效。此外，认知行为治疗也许是有用的辅助治疗。

    临床医生应意识到，如果乙酰水扬酸用作抗炎止痛药，TCA和四环药的血浆浓度可能升高。因为，在使用TCA或带有抗胆碱副作用的抗抑郁剂的病人中，NSAID的吸收可能延迟，所以需要调整剂量。

    病人应理解RA的治疗目标是控制而不是治愈。如果文化因素导致病人自责，应帮助病人理解疾病，并不是对过去行为的惩罚或报应。

    消化性溃疡
 
    许多年来，消化性溃疡被认为是典型的心身疾病，但现在通常认为是躯体疾病。然而，临床医生应意识到，由于躯体疾病的治疗常很有效，伴发的心理障碍可能被忽视。近来的评论强调，心理紧张作为消化性溃疡的诱因的重要性，并且可能和幽门螺杆菌是消化性溃疡疾病的共同作用因素(Levenstein,1998)。

    一些病例报告，使用西米替丁可发生抑郁症状，但是，在口服雷尼替丁的对照研究中，并未发现抑郁症状的增加(Robins等,1986)。

    功能性肠道疾病

    功能性障碍约占胃肠道门诊首发病人的40%，在初级保健咨询的病人中，也占了重要比例。功能性肠道疾病同惊恐障碍间的相互关系推动了这个领域的研究(Lydiard等, 1986)。

    诊断问题

    功能性障碍的病人常有许多躯体症状，因此，可能被误诊为精神病性障碍(Whorwell等,1986)。Beck抑郁量表包含的项目有体重下降、对疼痛的忧虑、胃部不适、便秘及食欲改变。这些项目可在功能性肠道疾病病人中评分阳性，但是，并不必定提示是抑郁症状。

    我们应注意到，患有肠激惹综合征（IBS）的病人在疾病行为问卷中有异常表现，尤其是疑病和疾病信念的量表中。这些异常得分，可部分通过患有抑郁障碍病人的亚群来解释(Colgan等,1988)。这是非常重要的，因为它提示，与确实有器质性胃肠道疾病的病人相比，有抑郁障碍的病人更加担心他们的疾病、更加确信有器质性病因、更多地从躯体角度（而不是心理角度）看待疾病。

    功能性胃肠道疾病与精神症状的关系

    Walker等(1990)和Craig(1989)已考虑了胃肠道和精神症状之间的关系。功能性胃肠道疾病中的抑郁障碍患病率是器质性胃肠道疾病的3-4倍之多。因此，抑郁症状不能简单被认为是对胃肠症状不适的反应。Craig(1989)发现，在功能性胃肠道疾病病人中，49%有精神病性障碍；此外，这些病人中的24%先出现精神病性症状，25%的病人精神病性症状与功能性胃肠道疾病症状同时出现。Lyness(1993)等发现，在IBS症状出现前，IBS病人中的43%出现精神病性障碍，另外，有34%IBS症状和精神病性症状同时出现。其它的共同点如下：

    过去抑郁障碍的发作

患非器质性胃肠道疾病的病人比器质性胃肠疾病病人更可能报告有过抑郁障碍的治疗(Creed,1990; Creed等,1988)。

    促发的生活事件

    2/3的IBS病人体验到严重的社会压力，如失去亲人、离婚、导致家庭关系破裂的激烈争执，这些正好出现于胃肠道异常症状之前。这是比较了大约1/4的器质性疾病的病人及健康人的结果。这种IBS发作前的社会应激模式与已知有促发应激所致的在先的抑郁障碍和故意自伤者有明显的相似性。

    童年经历  

    MacDonald和Bouchier报导，在同一门诊中非器质性胃肠道疾病病人与器质性胃肠道疾病病人有明显的不同；前者在年轻时与父母分离的更多，并且更可能有不幸的童年。Creed(1985)也发现，与阑尾炎病人相比，那些在阑尾手术中被切除的是正常阑尾的人更加可能有精神病家庭史以及与父母关系相触困难。

    虐待

    近来的研究证实，第三级转诊的门诊部(tertiary referral)与器质性疾病相比，功能性胃肠障碍的妇女更多地报告有性虐待及躯体虐待。Talley(1994)等在一篇社区研究中报道，患有IBS或功能性消化不良的病人，性虐待的比率是健康人的两倍。

    处理 

    Owens等(1995)评估了因功能性胃肠功能障碍首次来诊时医患相互关系的质量，发现当医生记下他们的心理社会史、说出导致求医的促发因素，并讨论他们疾病的细节时，病人很少再次看医生。

    Lydiard等(1986)和Noyes等(1990)提示，当病人接受精神药物（抗抑郁剂）治疗时，随着焦虑的减轻，胃肠道症状也有明显改善。Greenbaum等(1987)发现，抑郁症状的减少可伴随腹泻症状的减轻。最后，心理治疗的研究已证实，焦虑和抑郁症状的减轻与胃肠道症状的改善密切相关。

    HIV/AIDS

    感染性疾病（例如HIV/AIDS）与抑郁障碍在一定程度上相互作用。这种疾病的本身可引起抑郁症状，尤其是损伤涉及到脑的结构和功能时。相反，在先前己存在抑郁障碍的病人中，抑郁症状能够与来自于脑损伤的意识混乱和谵妄相混淆。在某些其他医学疾病的病例中，可能扰乱免疫功能使抑郁障碍的病人易患感染性疾病(Caldwell等,1991)。此外，当一名感染病人出现抑郁症状时，免疫功能可进一步破坏，因此使感染恶化。

    如第三章所讨论，重要的是区分疾病的症状和抑郁障碍的症状，及对威胁生命的感染（如AIDS）的正常悲伤反应或否认诊断。例如，Cleary等(1993)发现，在得知HIV血清阳性后的几周，大多数因焦虑和抑郁症状，1/4到1/3的病人寻求心理或精神科的帮助。在2-3周后，许多病人适应了，并导致症状的减少；如果症状持续，需要药物治疗。Robiner等(1993)揭示在HIV

    阳性的病人参加一种新的抗病毒制剂的安慰剂—对照临床实验的病人较之未参加使用药物的对照病人，抑郁症状和痛苦显著减轻。

    在患有HIV/AIDS的病人中，用于治疗伴发疾病（如肺结核及机会性感染如卡氏肺囊虫肺炎）的药物与HIV/AIDS患者伴发抑郁症状相关。例如，使用抗结核药（如环丝氨酸和乙硫异烟胺）可出现抑郁症状，症状似乎是与剂量相关，精神错乱是常见的(Holdiness,1987)。然而，由于多种药物常用于肺结核的治疗，所以，很难确定因果关系(Wallach和Gershon,1972)。

    氨苯矾(Gawkrodger,1989)、二性霉素B(Weddington,1982)相关的抑郁症状与其他精神病性症状已有报导。抗病毒药物（acyclovir）与可逆的神经毒性相关，这可导致困倦、激惹和混乱，可被误认为是抑郁障碍(Wade和Myers,1983)。

    AIDS病人的自杀危险比正常人高16-66倍(Maj等,1993)。如第八章所提到，医生可能被要求作为结束病人生命计划的合作者。Fogel和Mor(1993)证实，仓促的反应是不合适的，他们认为与非抑郁的AIDS病人相比，伴有抑郁AIDS的病人当初并不寻求护理帮助，或在需要时也不接受呼吸机的使用；然而，抑郁症状经治疗后，他们改变了想法。

    肝病 

    在一篇经典的论文中，Summerskill（1956）等描述了肝病（肝性脑病）中的神经精神病性症状，且常占临床主要症相。肝病特征性的僵化的面部表情、精神运动迟滞及情绪波动可能导致抑郁障碍的误诊(Lishman,1987)。这些神经精神症状主要归因于不能被肝脏代谢的含氮肠内容物造成的脑中毒。随着肝病的治疗，症状波动并得以改善。

    肾脏疾病

    在晚期肾病（尿毒症）中，抑郁症状常见，且偶尔是导致精神科咨询的首要症状(Lishman,1987)。该症状同神经衰弱的症状相同，第一个表现可能包括困倦、厌食及抑郁，随着时间推移，出现认知损害且伴随抑郁症状波动。

    这些症状的病因同代谢改变有关，包括镇静药物累积和其他药物诱发的代谢紊乱及慢性肾衰的社会心理因素（如由于需要延长生命而作透析的限制）。抑郁症状也已归因于电解质紊乱(涉及钠、钾、钙、氯、磷)及酸碱平衡。

    血尿可作为整个代谢紊乱严重程度的指标。随着透析，症状通常改善。 

    慢性疼痛

    在初级保健中，疼痛是最常见的症状。长期持续疼痛与抑郁障碍有关，抑郁障碍也可通过疼痛来表达。我们应记住慢性疼痛的病人常确信他们的疼痛的起源是器质性的，而否认任何心理问题 (Pilowsky等,1977; Pilowsky和Spence,1975)，不情愿考虑非躯体的原因或治疗(Margolis等,1984)。
    
    伴有与不伴有慢性抑郁障碍的慢性疼痛病人比较研究提示，尽管这两个群体有相同的人口统计学特点、疼痛相关和治疗反应的变量；但两者治疗反应的预测因子不同(Dworkin等,1986)。France等(1984)比较腰背痛的病人中的地塞米松抑制试验结果；并发现有抑郁症状的病人对地塞米松有异常的可地松反应，在Lefebvre(1981)的研究中，患腰背痛和抑郁障碍的病人较之无抑郁的疼痛病人有更多的认知错误。

    许多研究已证实(Chaturvedi,1987; Katon等,1985; Schaffer等,1980; Violon和Giurgea,1984)，在慢性疼痛的病人，家族成员患各种抑郁障碍的患病率更高，这可能是因为遗传易感性及疼痛行为的模式。应进行适当的研究以识别疼痛的躯体原因、性质、严重程度、频率和病程。一种视觉类似量表（Visual Analogue Scale）有助于量化疼痛严重程度和治疗的反应的监测。

    治疗

    抗抑郁剂可有效地治疗这些病人，常有效地减少疼痛、恢复正常睡眠，减少烦躁不安和乏力，使病人在康复中活力再现。

    抗抑郁剂对抑郁症状、焦虑、恐惧和失眠都有效，或使疼痛或抑郁症状减少，或大大提高其应付的能力(Hanks,1994)。三环类药物阿米替林，既作为抗抑郁剂也可作止痛药。其他TCAs也有止痛作用，尽管这还未得到证实(Merskey,1989)。药物治疗疼痛和抑郁症状疗效好，说明慢性疼痛的病人可能有潜在的抑郁障碍。

    抗炎止痛药[乙酰水杨酸（阿司匹林）]可增加三环及四环类抗抑郁剂的血浆浓度；相反，在服用 TCAs或有抗胆碱能副作用的抗抑郁剂时，NSAIDs的吸收延迟。因此，NSAID的剂量需要调整。

    咨询、认知和支持性治疗也可治疗这些疾病，但通常不推荐使用动力性和精神分析的疗法。如果各种方法减轻病人疼痛无效，有必要帮助病人来应付疼痛。