多心腔起搏治疗某些特殊的心律失常合并心功能不全已在临床开始应用。Medtronic 2187导线主要用于经冠状静脉起搏左心室，2188导线主要用于经冠状静脉起搏左心房。本例用2188导线经冠状静脉窦(冠状窦)至心大静脉起搏左心室一次获得成功，现介绍如下。

    临床资料 患者男性，50岁，劳力性胸闷、气短2年。晚间偶有呼吸困难，心率86次/min，律齐，心前区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，较柔和。双下肢轻度水肿。心电图示窦性心律，完全性左束支阻滞。超声心动图示左心室明显扩大，左心室射血分数0.32，E峰和A峰融合。冠状动脉造影无异常。诊断为扩张型心肌病，完全性左束支阻滞，心功能Ⅱ～Ⅲ级。

    手术操作 穿刺左锁骨下静脉，置入导引钢丝及导引管，由此先置入2188导线至冠状窦口，将导引钢丝做成合适的弯曲度，采用一定的手法将导线送入冠状静脉窦并进而送入心大静脉远端。在此起搏呈左心室起搏的心电图形状并测得起搏阈值为0.30 V、R波幅12.80 mV、阻抗679 Ω。退出导引管并沿留置的导引钢丝再置入9 F扩张管，由此插入右心室和右心房导线(分别为Medtronic公司的Capsure SP4023和4523)，按DDD起搏器植入法放置导线于右心室和右心房，测得右心室起搏阈值0.30 V，右心房起搏阈值0.50 V。将冠状窦导线和右心室导线用Medtronic 2872 Y型转接器连接，再将心房导线和Y连接器连接至Thera D 7964脉冲发生器，并埋入于前胸部皮下囊袋内，起搏器呈双心室同时起搏。起搏器植入后患者X线胸片示导线位置良好(图1)。

    讨论 2188型导线属双极电极导线，尖端非翼状形，导线远端构成两个45°角弯曲。头端第1个45°角，保证导线与冠状窦和左房后侧壁(或侧壁)血管壁紧密接触，远端的稍后一段构成另1个45°角，便于导线通过冠状窦口进入冠状窦的合适位置。但由于导线远端成角段内不能置入钢丝，在操作导线进入冠状窦口时其角度不一定很合适，如难以置入需调整钢丝的弯曲度，在导线进入冠状窦口后向深部推进，推至心大静脉以远，导线头偏向室侧。最好求得冠状窦腔内心电图A/V<1，起搏呈完全心室夺获，且起搏阈值较低时为理想起搏部位。本例起搏阈值仅为0.30 V，R波幅12.80 mV，但一般不易求得如此理想的阈值，Daubeit等的研究显示2188导线在心大静脉远端的起搏阈值平均为(1.12±0.75) V，R波振幅为(11.40±6.10)mV。导线头离冠状静脉窦口愈远，其起搏阈值愈低，一般认为阈值低于1.0 V的部位即为理想起搏点。在与Y型转接器连接后起搏，QRS波由原左束支阻滞图形(0.16 s)突然变窄，是双心室起搏成功的标志。超声心动图检测，E峰A峰分离，EA间距40 ms，表明心房与心室协调收缩。

    

    图1 X线胸片示冠状静脉窦2188导线在心大静脉内的位置及导线头方向(左为后前位；右为右前斜位)

    (本文编辑：徐世杰)

    张卫泽(730050 兰州军区总医院心内科)

    杜修海(730050 兰州军区总医院心内科)

    王艳春(730050 兰州军区总医院心内科)

    张爱君(730050 兰州军区总医院心内科)