特发性室性心动过速的室房传导一例

    刘仁光 赵聪林

    关键词：特发性室性心动过速；室房传导 临床资料 患者男性，23岁。阵发性心动过速反复发作5年，有时可用深吸气终止发作。曾多次检查心电图，心脏超声、X线后前位、左前斜位、右前斜位胸片，均未发现异常。1999年3月18日因心动过速持续3 d不止，用药无效来我院就诊。心电图(图1，第1行)：示宽QRS波心动过速。RR间期0.37 s，QRS时限0.13 s，粗看QRS波呈右束支阻滞伴电轴显著左偏；在每个QRS波后均可见P′波，RP′间期0.18 s，曾考虑为房室折返性心动过速伴室内差异性传导。欲用食管心房起搏终止，同时进一步做电生理检查。但因放置导管后患者咽部异物感明显，难以合作；且此时心电图(图1，第2～6行)：RR间期无明显变化，但RP′间期逐次延长，至连续2次R波后看不到P′波结束周期，示室房逆传的非典型文氏现象，可排除房室折返性心动过速。结合QRS波在V₁导联细看呈qR型，V₆呈RS型且R/S<1，而考虑为室性心动过速。遂用普罗帕酮治疗。在终止前随心室率减慢出现房室分离和心室夺获，结合心脏检查未见异常，临床诊断：左心室特发性室性心动过速。

    讨论 左心室特发性室性心动过速多见于年轻且心脏检查无异常的患者，发作时心电图呈右束支阻滞伴电轴左偏(有人称为分支型室性心动过速)，当伴有1∶1逆传心房时极易误诊为房室折返性心动过速伴室内差异性传导。结合本例诊断过程，下列2点有助鉴别：(1)注意QRS波的形态，虽呈右束支阻滞型；但V₁不呈典型3相波(如本例呈qR型)，V₅或V₆ R/S≤1，应想到室性心动过速的可能；(2) 选用刺激迷走神经的方法，如RR间期不变，而改变了R与P′波的1∶1传导关系，可排除房室折返性心动过速，支持室性心动过速。本例在放置食管导管后出现室房逆传的不典型文氏现象使诊断得以明确。

    室房逆传不典型文氏现象分析：本例初看室房逆传酷似每组均以连续2次逆传受阻结束文氏周期(第1次逆传受阻的冲动实际是隐匿地除极了交界区，而使第2次连续受阻)。但仔细看Ⅱ导联连续记录(图1，第5行)，每组没有逆行P′波的第2个QRS波初始的r波均明显降低(R₃、R₁₀和R₁₇)，结合食管导联(图1，第6行)可清楚看到在这些QRS波初始部均重有一个逆行P′波，并非以连续2次逆传受阻结束文氏周期。如图1第6行每组文氏周期的第1个RP′为0.14 s，第2个RP′为0.17 s，第3个RP′突跃延长为0.36 s，第4个R后P′脱漏，符合突跃延长的文氏周期。其产生目前多用房室结双径路的文氏现象来解释。如图1第6行中每组文氏周期中第1次心室冲动经快径路逆传心房；第2次经快径路延迟逆传；第3次快径路阻滞，经慢径路逆传——RP′突跃延长，并隐匿地除极了快径路；第4次快、慢径路均阻滞结束文氏周期，详见梯形图解。提示患者可能有房室结双径路、平时心动过速发作有时可用增加迷走神经张力的方法终止，提示可能伴有室上性心动过速，支持上述分析。

    

    第1行为入院时描记示宽QRS波心动过速，每个QRS波后可见P′波，RP′180 ms。第2～6行为放置食管导管(刺激咽部)后描记心电图，示室房逆传的非典型文氏现象(梯形图为用房室结双径路逆传的文氏现象加以解释)

    图1 特发性室性心动过速室房传导分析

    刘仁光(121001 锦州医学院附属第一医院心血管研究室)

    赵聪林(解放军81054部队门诊部)